抗癌,会上升为国家战略吗

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新华社供图

  “我国在抗击癌症的战役上是不是失败了?”记者带着这一问题向多位专家求解,却得到了更加令人沮丧的答案,我们还没有从国家层面上向癌症宣战,何谈失败?
  1971年12月23日,美国总统尼克松在签署《国家癌症法案》发表演讲时表示,要在1976年美国建国200周年时征服癌症。虽然这一伟大目标没有如期实现,但在上世纪90年代,美国主要癌症的发病率和死亡率迎来拐点,开始明显下降。
  与美国相比,我国虽然不断加大癌症防控投入,但癌症发病率和死亡率在过去的20年间仍旧持续攀升。有研究指出,到2020年,我国每年癌症死亡总数将超过400万人,患病总数将达到600万人。
  “用‘暴发’形容未来癌症发病形势比‘井喷’更为恰当”
  根据日前发布的我国最新肿瘤数据显示,2010年我国癌症新发病例约309万例,死亡病例约196万例。由此计算,我国每天出现8466名新的癌症患者,每天有5370人死于癌症。
  根据最近一次对我国恶性肿瘤20年发病趋势分析显示,我国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率从1989年的184.8/10万上升到2008年的286.7 /10万。城市发病率从209.3/10万上升到307/10万;农村发病率从176.1/10万上升到269.6/10万。20年间,描绘我国不同地 区、不同性别的肿瘤发病率曲线图,上升趋势都显而易见。
  “令人担忧的是,峰值还没有到来。在未来一段时间,肿瘤发病率仍将升高。”全国肿瘤登记中心主任陈万青预测,到2020年,中国每年的癌症死亡总数将超过400万人。“所以,我认为用‘暴发’形容未来癌症发病形势比‘井喷’更为恰当。”
  “位列我国发病率前10位的肿瘤并非全都处于上升趋势。”陈万青坦言。乙肝疫苗的推广应用,使得近年来我国肝癌发病率处于持平趋势;传统饮食、生活方 式改变,使得食管癌、胃癌发病率出现下降。然而,由于检查技术提高、生存环境恶化、不良生活方式等原因,包括肺癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、胰腺癌等发病 率猛增,抵消了前者下降带来的贡献。
  癌症给全社会带来了怎样的负担?有专家引用2012年《柳叶刀》发表的癌症负担的数据给出解答:全球因癌症丧失1.7亿个伤残调整生命年(指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年),中国就占其中的1/4。
  中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤流行病学研究室主任乔友林教授表示,当前我国还没有评价癌症对于经济发展影响的确切数据。根据2010年美国癌症协会发 布的首份全球癌症经济成本报告,癌症在早逝与伤残方面所造成的经济损失接近1万亿美元,比心脏病(造成经济损失的第二大疾病)高出近20%。而上述分析还 没有包含直接医疗费用,如果将其加入在内,总经济损失或许会增加一倍。比照这一报告,中国的癌症经济负担可见一斑。
  “这些数据意味着,我国约70%的癌症是可预防和避免的”
  “相比于发病率,死亡率更能反映一个国家的肿瘤防治情况。”天津医科大学附属肿瘤医院流行病学研究室陈可欣将我国肿瘤死亡率升高的 原因归结为:发病率上升,死亡率会受到连带影响;我国肿瘤恶性化程度高,且患者就诊时往往已是晚期,治疗效果不佳。“虽然包括靶向药物、免疫治疗等新型治 疗手段不断推陈出新,手术方式不断优化变革,但对于晚期肿瘤的治疗效果均有限。如果不能做到肿瘤的早诊早治,治疗方式的升级对于肿瘤防治的影响其实微乎其 微。”
  2012年,乔友林团队与世界卫生组织合作首次就我国人群环境和行为危险因素对于癌症死亡的影响作出系统评价,相关论文发表在国际杂志《肿瘤学年鉴》上。
  乔友林等的分析结果显示,我国人群中29.4%的癌症死亡归因于慢性感染,23%归因于吸烟,13%归因于水果摄入不足,约7%归因于饮酒、职业性致 癌因素暴露、超重、肥胖及体力活动缺乏。“这些数据意味着,我国约70%的癌症是可预防和避免的,在疫苗使用、烟草控制、职业防护和健康宣教等方面,国家 应负起责任。而当前我国在这些方面做得显然不够。”乔友林说。
  以慢性感染为例,上述研究显示,我国人群最常见的感染性致癌因子是幽门螺杆菌(HP)、乙型/丙型肝炎病毒和人乳头瘤病毒(HPV)。其中,国产HP疫苗虽然已于2008年获得一类新药证书,但至今仍未投入产业化生产。
  2005年,乙肝疫苗被正式纳入国家免疫规划项目,成功预防了8000万名新生儿感染乙肝病毒(HBV)。但相较我国台湾地区,我国大陆地区推行全部 新生儿免费HBV疫苗免疫接种整整延迟了近20年。其间,852万人未能免除乙肝病毒感染,其中很大一部分人可能罹患肝癌等相关疾病。
  针对HPV,目前国际上已有2种预防性疫苗研制成功,并在2006年批准上市。然而,由于上述疫苗的全球多中心临床注册试验并未包括中国大陆地区,因此2008年,我国药监部门重新对上述疫苗开展了三期临床研究,最早将于2014年在国内上市。
  乔友林表示,近期《疫苗》杂志的一篇述评已经估算了我国自2006年至今因延迟引入HPV疫苗可能对未来造成的额外疾病负担。该研究提出,如不施加其 他有效干预措施,2006年~2012年,因HPV疫苗的延迟接种,可能造成我国未来38万例宫颈癌新发病例、21万例宫颈癌死亡病例。
  肿瘤筛查的意义不仅是发现肿瘤患者,还可发现更多高危人群
  癌症二级预防,即癌症筛查工作得到了更多投入和重视,也被政府以及很多专家视为遏制我国肿瘤上升势头的最有力抓手。然而,对于早诊早治的具体实施方法,在业内一直存有争议。
  “一些人认为,国家花费巨大进行肿瘤筛查,但最终几千人的筛查只能找到几位肿瘤患者,投入产出比太低。”中国抗癌协会秘书长、天津医科大学附属肿瘤医 院副院长王瑛坦言,肿瘤筛查过程本身的意义不仅是发现肿瘤患者,还可发现更多的高危人群。例如,中国抗癌协会2013年承接民政部癌症救助项目,分别在江 西瑞金对2000人开展乳腺癌普查,在兴国对2000人开展宫颈癌普查,结果虽然只发现了8名乳腺癌患者和5名宫颈癌患者,但同时筛查出940名乳腺增生 人群,以及653名宫颈炎症人群。“对于这些人群,我们会建议他们进行定期体检。其中,有少部分人处于癌前病变期,及早发现就能帮助他们及早关注,及早干 预。”
  陈万青则表示,与“两癌”(宫颈癌和乳腺癌)无创、简单易行、经济的筛查方式相比,当前针对食管癌和胃癌的有创筛查在更多地区“扩点”,其风险效益比 确实需要衡量。“采用内镜筛查手段,对操作者的技术和经验要求很高,而在中西部地区,基层医疗卫生机构人员的技能有限,对早期病变的认知不足,容易漏诊, 还会产生食管穿孔等并发症。内镜肉眼观察异常的患者还需要进行活检,而这些人为损伤是否会进展为溃疡甚至癌变,值得关注。”
  陈万青告诉记者,自2005年起,我国在淮河流域食管癌高发区开展了上消化道癌症普查工作,取得的成绩有目共睹。作为主持此项工作的单位,中国医学科 学院肿瘤医院一直坚持对普查患者进行问卷初筛。“我们只对高危人群进行内镜检查,而不是像现在很多地区对普查所有人群都进行有创筛查。”
  陈万青指出,在推动上消化道肿瘤筛查初期,我国对高发区有明确的定义,即当地某种肿瘤死亡率明显高于全国平均水平。但当前正在开展食管癌、胃癌筛查的地区并没有肿瘤登记数据,其中部分地区可能并非高发区,是否也需要开展有创筛查,难以衡量。
  在采访期间,还有专家指出,过去我国在肿瘤晚期治疗上投入太多,虽然近年来已经大幅提高了对癌症预防和筛查的投入,但与不断攀升的癌症患病人数相比,仍远远不够。
  据介绍,目前国家癌症中心正在申请国家卫生计生委相关公益行业专项,希望能通过15年~20年前瞻队列研究,对项目地区全人群肿瘤发病率、死亡率等进行统计分析,为食管癌有创筛查手段提供评估依据。
  在采访中,很多专家提出,我国对于肿瘤防治的工作确实需要“好好总结”。截至目前,我国已先后制定了1986年~2000年、2004年~2010年 肿瘤防治规划,但没有国家财政的配套投入,更没有进行最后的评估。是否完成了规划中的设想,试点工作有没有出现问题,都无从考证。
  没从国家层面向癌症宣战,是因为连家底都没摸清楚
  很多专家表示,“知己知彼,方能百战不殆,但现在我们连家底都没有摸清楚”。
  据了解,我国肿瘤登记始于20世纪50年代末60年代初,河南省林县、江苏省启东市和上海市率先起步。由于缺乏支持,直至2002年,我国大陆31个省(区、市)中,只有20个开展了肿瘤登记工作,共设48个肿瘤登记处,覆盖人口仅7527万。
  “近10年来,有关部门从政策、经费等方面大力扶持,使得我国肿瘤登记处数量稳步增加。截止到2012年,肿瘤登记处增至222个,覆盖除台湾地区的全部省(区、市),登记覆盖人口约2亿,约占全国总人口的14%。”陈万青说。
  专家认为,一个比较完善的癌症监测系统,可以连续、全面地反映癌症本身及其影响因素的状况和变化,包括肿瘤发病率、现患率、死亡率、诊断方法、分期状 况、治疗方式、生存状况以及常见肿瘤主要危险因素等一系列信息。而这些信息可为国家制定肿瘤防控规划提供理论依据,并监督、监测和评价规划实施,同时为流 行病学研究、临床研究、基础研究提供基础支撑。
  但目前我国大陆地区仅有上海、北京等不足10个登记处的资料被国际癌症登记中心承认,并被收入《五大洲癌症发病率》。这就意味着,其余登记处所提供资料的质量还未得到国际认可,缺少专业人员、缺乏必要质量控制、监测成果未被充分开发利用等问题不能回避。
  陈万青说,以衡量国家肿瘤治疗水平的标志性数据——5年生存率为例,直到今年我国才第一次得出国家级数据,约31%。“这一结果是通过对20多个登记处提交资料的分析得出的,覆盖几千万人口,虽然和全国人口相比还有很大差距,但毕竟迈出了第一步。”
  专家建议,国家及政府相关部门应该进一步加大对肿瘤监测、登记工作的经费支持,配备足够数量的专业人员,完善必要的信息设备;同时,健全全国肿瘤监测网络和登记管理制度,建立标准统一的规范化肿瘤登记制度,以利于尽早获得可供决策者使用的“中国癌症地图”。
  重视癌症防控体系建设应是核心工作内容
  我国癌症发病死亡曲线的拐点何时才能到来?在多位专家看来,这主要取决于国家策略、国家投入以及国家的决心。
  “20世纪70年代美国通过国家立法向癌症正式宣战,每年投入高达百万美元,持续20年。直到20世纪90年代,美国肿瘤发病率才迎来拐点。而我国人口多、肿瘤患者多,所需政府投入更多,难度更大,因此到达拐点时间可能会更长。”
  陈万青表示,重视癌症防控体系建设或许应是国家的核心工作内容。“美国、巴西等国都有较好的国家癌症预防与控制的顶层设计。有总统癌症专家委员会,国 家癌症中心预防控制部等专门机构负责全国癌症的动态监测和人群预防工作,各州都有癌症综合防治中心,不仅限于临床治疗,更多关注癌症病因预防与早诊早治工 作。”
  早在2002年,世卫组织就发表了《国家癌症控制规划:政策及管理方针》一书,呼吁各国都要建立国家癌症控制规划,即一套严谨设计、可执行、可监督、 可评价的体系,通过系统、合理的实行有关肿瘤的一级预防、早期发现、诊断和治疗等循证策略,合理利用有限的资源,最终降低肿瘤的发病率、死亡率,提高肿瘤 患者的生活质量。同时,书中要求各国首先要建立一套基本的信息统计系统对整个计划过程进行监督,同时提供国家及地区水平的肿瘤负担、与社会经济条件及卫生 资源条件相对应的主要卫生问题等信息,并能够根据当地资源确定国家及地区肿瘤防治的重点等。
  多位专家直言,我国癌症防治仍旧应该把主要资金放在健康宣教、疾病筛查、早期诊断、早期治疗、早期根治等工作中。首先,类似于全民生活方式干预的国家 行动,虽然不是针对癌症单独开展的,但对于防控癌症起到了很重要的作用,这也是癌症一级预防应该采取的方法。未来政府仍应该不遗余力地开展全民教育,并形 成长效机制。其次,对于癌症二级预防,应该继续探索经济、无创、易于操作的适宜技术,在大范围内长期推广,并通过评估进行调整。
  北京大学肿瘤医院院长季加孚曾在接受记者采访时表示,日、韩与我国同为胃癌高发国家,两国在胃癌早期筛查、早期诊治上所做的工作,或许可供我国借鉴。 例如,韩国的全民医保中强制45岁以上者每两年做一次胃镜检查。日本应用X线双重对比造影技术和胃镜技术进行筛查已有30年,有专门提供早期胃癌筛查服务 的诊所,每年筛查高危人群约450万人,发现早期胃癌占全部胃癌的40%~50%。
  采访中,专家直言,当前我们必须尽力做到能做的,努力探究未知的,才有可能在肿瘤防治中取得胜利。

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